慢性淋巴细胞白血病（CLL）是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，伊布替尼作为一种高效、高选择性的口服小分子布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂，在CLL的治疗中占有重要地位。本例患者为＜65岁CLL患者，初诊时血小板下降，有治疗指征，建议治疗，但因当时无靶向治疗药物需进行化疗，患者拒绝化疗，且未规律随访，6年后患者血小板进一步下降，仍拒绝化疗，接受伊布替尼治疗后血小板上升，提示伊布替尼治疗CLL有效。伊布替尼的出现为无化疗意愿的患者提供了有效安全的治疗选择，进一步提高患者生活质量。 副主任医师 董菲 北京大学第三医院血液科副主任 北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专业委员会常务委员、中国女医师协会肿瘤学青委、中国抗癌协会血液病转化委员会委员、北京中西医结合血液肿瘤专委会委员、中国健康管理协会健康科普专业委员会第一届委员、北京医学会市级“枢纽型”社会组织专家委员会成员 主要研究方向包括：淋巴瘤、骨髓瘤的规范化治疗，分子生物学诊断与微小残留病的监测；淋巴系统疾病的相关基础研究 曾获高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）科技进步奖二等奖，2017-2018年度北京大学优秀德育奖 参与了国家自然科学基金、北京市自然科学基金、北大医学部肿瘤研究中心“985多中心研究”，211基金等多项基金的研究，并主持北京大学医学部教学课题 发表论文30余篇，参编参译著作5部 患者男，59岁，因“发现淋巴细胞升高2月”于2011-07-18 收入院。 初诊资料 2011年05月-07月 骨髓常规：淋系 72% 幼淋0.5%， FCM：表达CD20，CD19，CD23，CD5，κ轻链，考虑CLL 外院PET：纵隔及左肺门多发代谢活跃灶 IgH重排：阳性 FISH：阴性 血常规：淋巴细胞计数 10×109/L，血红蛋白 111g/L，血小板计数 71×109/L 复诊资料 2017年 11月 血常规：白细胞计数 26×109/L，血红蛋白 90g/L，血小板计数 14×109/L FCM：表达CD20，CD19，CD23，CD5，κ轻链，考虑CLL FISH：阴性 染色体核型：正常 基因分型：IgH重排阳性 PET：外周浅表淋巴结肿大长径<2cm，SUVmax 2-5 CLL Binet C期，Rai Ⅳ期 2011年07月，建议治疗，但是当时并没有靶向药物，需要进行化疗，患者拒绝治疗，院外并未进行规律随诊及复查。 2017年11月，患者仍然拒绝化疗，要求应用靶向药物治疗维持较好的生活质量，应用伊布替尼治疗。 患者血小板及血红蛋白升高，淋巴细胞下降。 专家点评 CLL是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。达到以下三项标准可以诊断CLL：①外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×109/L；②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%；③典型的流式细胞学免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+/-；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20及CD79b弱表达（dim）。2018iwCLL指南推荐使用免疫表型进行诊断和预后评估，分子学检测如IGHV野生型、TP53/ target=_blank class=infotextkey>P53基因缺失或突变均提示预后不良。纳入TP53缺失和/或突变、IGHV突变状态、β2-MG、临床分期、年龄CLL国际预后指数(CLL-IPI)，将CLL患者分为低危、中危、高危与极高危组。 对于CLL的治疗，需根据TP53缺失和（或） 突变、年龄及身体状态进行分层治疗。年轻身体状态良好（包括体力活动尚可、肌酐清除率≥70 ml/min 及CIRS≤6分）的患者建议选择一线含嘌呤类似物的化学免疫治疗；其他患者则使用以苯丁酸氮芥为基础的化学免疫治疗、 BTK抑制剂伊布替尼或支持治疗等。 伊布替尼作为一种高效、高选择性的口服小分子BTK抑制剂，在CLL的治疗中占有重要地位。2018CLL/SLL指南指出伊布替尼为一线治疗的优先推荐，原来使用伊布替尼治疗者，可持续伊布替尼治疗。 PCYC-1102/03研究结果显示伊布替尼单药治疗初治CLL的中位反应时间为1.9个月，对比既往≥4种治疗后使用伊布替尼，既往1-3种治疗后使用伊布替尼中位PFS延长了24个月[1]。 一项国际多中心开放性随机Ⅲ期研究RESONATE-2，纳入269例≥65岁初治CLL/SLL患者，随机接受伊布替尼420mg口服每日一次，持续治疗或苯丁酸氮芥标准治疗0.5mg/kg，每个周期的第1、15天，延长随访至5年，结果显示基线血细胞减少患者中更高比例的患者显示持续的血液学改善。与苯丁酸氮芥组相比，伊布替尼组EQ-5D-5L视觉模拟评分变化均为正值，提示患者健康状况有更显著和更持续的改善[2]。 本例患者为＜65岁CLL患者，初诊时血小板下降，有治疗指征，建议治疗，但因当时无靶向治疗药物需进行化疗，患者拒绝化疗，且未规律随访，6年后患者血小板进一步下降，接受伊布替尼治疗后血小板上升，提示伊布替尼治疗CLL有效。伊布替尼的出现为无化疗意愿的患者提供了有效安全的治疗选择，进一步提高患者生活质量。 参考文献 [1].O'Brien S, Furman RR, Coutre S, et al. Single-agent ibrutinib in treatment-naive and relapsed/refractory chronic lymphocytic leukemia: a 5-year experience. Blood. 2018;131(17):1910-1919. [2].Burger JA, Barr PM, Robak T, et al. Long-term efficacy and safety of first-line ibrutinib treatment for patients with CLL/SLL: 5 years of follow-up from the phase 3 RESONATE-2 study. Leukemia. 2020;34(3):787-798. 基本情况及现病史
诊断
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